¿Qué es la estenosis de la unión pieloureteral?
La orina producida en el riñón se recoge en una cavidad en forma de embudo situada en el centro del riñón (pelvis renal) y desde allí baja a la vejiga a través del conducto urinario (uréter). El punto en el que la pelvis renal se une al uréter se denomina unión pieloureteral (UPU).
En la estenosis de la unión pieloureteral, este punto de paso no permite que la orina fluya con normalidad. La orina se acumula en la pelvis renal y el sistema colector del riñón se dilata; esta situación se denomina hidronefrosis. Una obstrucción importante y prolongada puede hacer que el tejido renal pierda función con el tiempo. La estenosis pieloureteral es una de las causas más frecuentes de dilatación renal en los niños, aunque también puede darse en adultos.
Causas: estenosis congénita y adquirida
La estenosis congénita es el tipo más frecuente. El segmento del uréter situado en la unión no tiene una estructura muscular normal y no puede impulsar la orina; a veces también dificulta el flujo que el uréter se inserte en la pelvis renal en un punto más alto de lo normal. Otra causa frecuente en los adultos es la compresión de la unión por un vaso que se dirige a la parte inferior del riñón y cruza por delante del uréter (vaso polar inferior).
La estenosis adquirida puede aparecer tras cálculos, cirugías o intervenciones endoscópicas previas en esta zona, procesos inflamatorios y, raramente, tumores.
Síntomas
En bebés y niños
Hoy en día, una parte importante de las estenosis pieloureterales se detecta al observar una dilatación del riñón del bebé en la ecografía prenatal. La mayoría de estos bebés no presentan ninguna molestia al nacer. En niños mayores pueden aparecer dolor abdominal o en el costado, episodios de vómitos, infección urinaria, sangre en la orina o un bulto palpable en el abdomen.
En adultos
- Dolor en el costado (lumbar) que aumenta sobre todo tras beber mucho líquido, té, café o alcohol
- Infecciones urinarias de repetición, infección renal con fiebre (pielonefritis)
- Formación de cálculos renales
- Sangre en la orina
En algunos adultos, en cambio, la estenosis no produce ningún síntoma y se descubre de forma casual en una ecografía realizada por otro motivo.
¿Cómo se diagnostica?
El objetivo es determinar si la dilatación se debe realmente a una obstrucción y en qué medida está afectado el riñón.
- Ecografía: no utiliza radiación; muestra el grado de dilatación de la pelvis renal y de los cálices, así como el grosor del tejido renal. En los bebés con dilatación prenatal, la primera ecografía suele hacerse unos días después del nacimiento, porque en las primeras 48 horas el bebé produce poca orina y la dilatación puede parecer menor de lo que es.
- Renograma diurético (gammagrafía MAG3 o DTPA): es la prueba fundamental para el diagnóstico y para decidir la cirugía. Muestra cuánto aporta cada riñón a la función total (función renal diferencial) y con qué rapidez se vacía el riñón tras administrar un diurético.
- Tomografía computarizada (uro-TC) o urografía por resonancia magnética (uro-RM): son útiles sobre todo en adultos para valorar la anatomía con detalle y detectar un vaso que cruza o cálculos asociados.
- Cistouretrografía miccional seriada (CUMS): puede solicitarse en niños cuando existe la posibilidad de que la dilatación se deba al paso de orina de la vejiga al riñón (reflujo vesicoureteral).
- Análisis de sangre y de orina: se valoran la función renal y la presencia de infección.
Qué ocurre en los bebés con dilatación detectada antes del nacimiento
Ver una dilatación del riñón del bebé en la ecografía del embarazo puede preocupar a las familias; sin embargo, en la mayoría de estos bebés la dilatación es inofensiva y disminuye con el tiempo. Tras el nacimiento, el proceso habitual es el siguiente:
- Durante el embarazo se sigue la evolución de la dilatación con ecografías; en la mayoría de los casos esto no modifica el momento ni la forma del parto.
- En los primeros días tras el nacimiento (normalmente pasadas 48 horas) se vuelven a valorar los riñones del bebé con ecografía.
- Según el grado de dilatación, se programa una segunda ecografía a las pocas semanas; si se considera necesario, se solicitan un renograma diurético y una cistouretrografía miccional.
- En algunos bebés puede recomendarse un antibiótico preventivo para evitar infecciones urinarias.
- Los bebés con una dilatación leve y una función renal conservada se controlan con ecografías a intervalos regulares.
Si durante este periodo el bebé presenta fiebre, irritabilidad, vómitos o dificultad para alimentarse, debe consultarse sin esperar al médico por la posibilidad de una infección urinaria.
¿Cuándo es necesaria la cirugía?
No todos los pacientes con hidronefrosis necesitan cirugía. Sobre todo en los bebés, una parte importante de las dilataciones disminuye con el tiempo o se mantiene estable sin dañar el riñón; estos niños se controlan con ecografías periódicas y, si es necesario, con renograma. En los niños, la decisión entre observación y cirugía se toma junto con la familia, en el marco de la urología pediátrica.
La cirugía suele plantearse en las siguientes situaciones:
- Función del riñón afectado claramente baja en el renograma o que disminuye durante el seguimiento
- Drenaje claramente alterado en el renograma con aumento de la dilatación durante el seguimiento
- Presencia de síntomas como el dolor en el costado
- Infecciones de repetición o infección renal con fiebre
- Formación de cálculos renales asociados a la estenosis
La decisión se toma de forma individual, valorando todos estos hallazgos junto con la exploración y los resultados de las pruebas.
Tratamiento: pieloplastia laparoscópica
Pieloplastia desmembrada (Anderson-Hynes)
El tratamiento quirúrgico de referencia de la estenosis de la unión pieloureteral es la pieloplastia. En la pieloplastia desmembrada (Anderson-Hynes), la técnica más utilizada:
- Se extirpa por completo el segmento estrecho de la unión.
- Si es necesario, se reduce y se remodela la pelvis renal excesivamente dilatada.
- El extremo del uréter se abre para formar una boca amplia y se sutura sin tensión al punto más bajo de la pelvis renal.
- Si existe un vaso que cruza, se conserva y la nueva unión se coloca por delante de él.
Si junto a la estenosis hay cálculos renales, en los pacientes adecuados pueden extraerse en la misma operación.
Abordaje laparoscópico (mínimamente invasivo)
En los pacientes adecuados, la pieloplastia se realiza por vía laparoscópica, con una cámara e instrumentos finos introducidos a través de varias pequeñas incisiones en la pared abdominal. En comparación con la cirugía abierta, suele asociarse a incisiones más pequeñas, menos dolor y un ingreso más corto. Si la seguridad lo requiere durante la operación, puede convertirse a cirugía abierta. Para conocer los principios generales de la laparoscopia, puede consultar la página de cirugía urológica laparoscópica.
Otras opciones
En algunos pacientes seleccionados, sobre todo en estenosis cortas que aparecen en una zona ya operada, puede valorarse una incisión endoscópica (endopielotomía) o una dilatación con balón; sin embargo, la durabilidad de estos métodos es más limitada que la de la pieloplastia. En un riñón que ha perdido gran parte de su función se comentan otras opciones.
Catéter doble J y recuperación
Al final de la operación se coloca entre el riñón y la vejiga un tubo fino llamado catéter doble J para que la orina fluya sin dificultad mientras cicatriza la sutura. El catéter suele retirarse a las pocas semanas mediante una breve cistoscopia.
Tras la pieloplastia laparoscópica, el ingreso suele durar 1–3 días. Los pacientes se levantan el mismo día de la operación o al día siguiente. Mientras se lleva el catéter pueden aparecer ganas frecuentes de orinar, escozor al orinar, dolor en el costado y un leve sangrado en la orina; estas molestias suelen desaparecer al retirar el catéter. El momento de volver a levantar peso y hacer ejercicio intenso se decide en la revisión.
Riesgos
Aunque la pieloplastia se considera en general una operación segura, como toda cirugía conlleva algunos riesgos: sangrado, infección urinaria, fuga temporal de orina por la sutura, molestias relacionadas con el catéter y, raramente, reaparición de la estenosis. En las estenosis recurrentes puede ser necesaria una nueva operación o una intervención endoscópica. Los riesgos propios de la laparoscopia y la posibilidad de conversión a cirugía abierta se comentan en detalle antes de la operación.
Seguimiento tras la operación
Tras la retirada del catéter, la primera ecografía y el renograma diurético de control suelen realizarse en unos meses; los controles posteriores se programan según la situación de cada paciente. El resultado se valora por la desaparición de los síntomas, la mejoría del drenaje del riñón y la conservación de la función renal. Es importante saber que, aunque el drenaje mejore, la dilatación de la pelvis renal puede persistir durante un tiempo. En los niños, el seguimiento puede prolongarse durante toda la etapa de crecimiento.
Estenosis pieloureteral y pieloplastia en Bursa, Turquía
El Op. Dr. Mücahit Kabar es urólogo en Bursa (Nilüfer), Turquía. Se licenció en la Facultad de Medicina de la Universidad de Uludağ y completó la especialidad de Urología en el Hospital de Formación e Investigación de Ankara (Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi). Atiende a niños y adultos con hidronefrosis y estenosis de la unión pieloureteral y, en los pacientes adecuados, realiza la pieloplastia laparoscópica. También puede consultar sus publicaciones científicas sobre enfermedades del riñón y de las vías urinarias.
Atiende en dos hospitales de Bursa: el Özel Medicabil Nilüfer Hastanesi (de lunes a viernes, de 08:30 a 12:00; +90 444 8 112) y el Özel Jimer Hastanesi (de lunes a viernes, de 13:00 a 17:00; +90 444 45 67). Las consultas se realizan en inglés o en turco; los departamentos de pacientes internacionales de ambos hospitales, que cuentan con la autorización de turismo de salud de Turquía, pueden ayudarle con intérpretes, traslados y alojamiento.
Para pedir cita, utilice la página de citas en línea o la línea de citas de cada hospital. Si tiene preguntas o desea enviar antes del viaje sus ecografías y renogramas, puede escribir por WhatsApp al +90 541 622 54 82. Encontrará más información en la página para pacientes internacionales y en la página de contacto.
