Üreteropelvik bileşke (UPJ) darlığı nedir?
Böbrekte üretilen idrar, böbreğin ortasındaki huni şeklinde bir boşlukta (böbrek havuzu ya da pelvis) toplanır ve buradan idrar kanalı (üreter) aracılığıyla mesaneye iner. Böbrek havuzu ile üreterin birleştiği noktaya üreteropelvik bileşke (UPJ) denir.
UPJ darlığında bu geçiş noktası idrarın rahatça akmasına izin vermez. İdrar böbrek havuzunda birikir ve böbreğin toplayıcı sistemi genişler; bu duruma hidronefroz denir. Uzun süren ve belirgin tıkanıklık, böbrek dokusunun zamanla işlev kaybetmesine yol açabilir. UPJ darlığı, çocuklarda böbrek genişlemesinin en sık nedenlerinden biridir; erişkinlerde de görülebilir.
Nedenleri: doğuştan ve sonradan gelişen darlık
Doğuştan (konjenital) darlık en sık görülen tiptir. Birleşim yerindeki üreter bölümü normal kas yapısına sahip olmadığı için idrarı ileri itemez; bazen üreterin böbrek havuzuna olması gerekenden yüksek bir noktadan bağlanması da akışı bozar. Erişkinlerde sık karşılaşılan bir başka neden, böbreğin alt kısmına giden ve üreterin önünden çapraz geçen bir damarın (alt pol damarı) bileşkeye bası yapmasıdır.
Sonradan gelişen (edinsel) darlık ise taşlar, daha önce bu bölgeye yapılmış ameliyat ya da endoskopik girişimler, iltihabi süreçler ve nadiren tümörler sonrasında oluşabilir.
Belirtiler
Bebek ve çocuklarda
Günümüzde UPJ darlığının önemli bir bölümü doğum öncesi (antenatal) ultrasonda bebeğin böbreğinde genişleme görülmesiyle fark edilir. Bu bebeklerin çoğu doğduğunda herhangi bir şikâyet göstermez. Daha büyük çocuklarda karın veya yan ağrısı, kusma atakları, idrar yolu enfeksiyonu, idrarda kanama ya da karında ele gelen bir şişlik görülebilir.
Erişkinlerde
- Özellikle bol sıvı, çay, kahve veya alkol alındıktan sonra artan yan (böğür) ağrısı
- Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, ateşli böbrek iltihabı
- Böbrek taşı oluşumu
- İdrarda kanama
Bazı erişkinlerde ise darlık hiçbir belirti vermez ve başka bir nedenle yapılan ultrasonda tesadüfen saptanır.
Tanı nasıl konur?
Amaç, genişlemenin gerçekten bir tıkanıklığa bağlı olup olmadığını ve böbreğin ne kadar etkilendiğini ortaya koymaktır.
- Ultrasonografi: Radyasyon içermez; böbrek havuzu ve kalikslerdeki genişlemenin derecesini, böbrek dokusunun kalınlığını gösterir. Doğum öncesi genişleme saptanan bebeklerde ilk ultrason genellikle doğumdan birkaç gün sonra yapılır; çünkü ilk 48 saatte bebeğin idrar üretimi düşük olduğundan genişleme olduğundan az görünebilir.
- Diüretik renogram (MAG3 veya DTPA sintigrafisi): Tanının ve ameliyat kararının temel tetkikidir. Her iki böbreğin toplam işleve ne kadar katkı verdiğini (ayrık böbrek fonksiyonu) ve idrar söktürücü ilaç verildikten sonra böbreğin ne hızla boşaldığını gösterir.
- Bilgisayarlı tomografi (BT) veya MR ürografi: Özellikle erişkinlerde anatominin ayrıntılı değerlendirilmesinde, çapraz geçen damar ve eşlik eden taşların saptanmasında yararlıdır.
- İşeme sistoüretrografisi: Çocuklarda genişlemenin mesaneden böbreğe idrar kaçışından (vezikoüreteral reflü) kaynaklanma olasılığı varsa istenebilir.
- Kan ve idrar tahlilleri: Böbrek fonksiyonları ve enfeksiyon varlığı değerlendirilir.
Doğum öncesi genişleme saptanan bebeklerde süreç
Gebelik ultrasonunda bebeğin böbreğinde genişleme görülmesi aileler için endişe verici olabilir; ancak bu bebeklerin büyük bölümünde genişleme zararsızdır ve zamanla azalır. Doğumdan sonra izlenen yol genellikle şöyledir:
- Gebelik boyunca genişlemenin seyri ultrasonla takip edilir; çoğu durumda doğumun zamanı veya şekli bu nedenle değişmez.
- Doğumdan sonraki ilk günlerde (genellikle 48 saatten sonra) bebeğin böbrekleri ultrasonla yeniden değerlendirilir.
- Genişlemenin derecesine göre birkaç hafta sonra ikinci bir ultrason planlanır; gerekli görülürse diüretik renogram ve işeme sistoüretrografisi istenir.
- Bazı bebeklerde idrar yolu enfeksiyonunu önlemek için koruyucu antibiyotik önerilebilir.
- Genişlemesi hafif olan ve böbrek işlevi korunan bebekler, belirli aralıklarla ultrasonla izlenir.
Bu süreçte bebekte ateş, huzursuzluk, kusma veya beslenme güçlüğü görülürse idrar yolu enfeksiyonu açısından beklemeden hekime başvurulmalıdır.
Ne zaman ameliyat gerekir?
Hidronefroz saptanan her hasta ameliyat gerektirmez. Özellikle bebeklerde genişlemenin önemli bir bölümü zamanla azalır veya böbreğe zarar vermeden sabit kalır; bu çocuklar düzenli ultrason ve gerektiğinde renogram ile izlenir. Çocuklarda izlem ve ameliyat kararı, çocuk ürolojisi yaklaşımı çerçevesinde aileyle birlikte verilir.
Ameliyat genellikle şu durumlarda gündeme gelir:
- Renogramda etkilenen böbreğin işlevinin belirgin olarak düşük olması ya da takipte azalması
- Renogramda boşalmanın belirgin olarak bozuk olması ve izlemde genişlemenin artması
- Yan ağrısı gibi belirtilerin varlığı
- Tekrarlayan enfeksiyon veya ateşli böbrek iltihabı
- Darlığa eşlik eden böbrek taşı oluşumu
Karar, bu bulguların tamamı muayene ve tetkik sonuçlarıyla birlikte değerlendirilerek kişiye özel verilir.
Tedavi: laparoskopik pyeloplasti
Dismembered (Anderson-Hynes) pyeloplasti
UPJ darlığının standart cerrahi tedavisi pyeloplastidir. En yaygın kullanılan teknik olan dismembered (Anderson-Hynes) pyeloplastide:
- Daralmış bileşke bölümü tamamen çıkarılır.
- Aşırı genişlemiş böbrek havuzu gerekirse küçültülerek yeniden şekillendirilir.
- Üreterin ucu geniş bir ağız oluşturacak şekilde açılır ve böbrek havuzunun en alt noktasına gerginlik olmadan dikilir.
- Çapraz geçen bir damar varsa damar korunur ve yeni bağlantı damarın önüne alınır.
Darlıkla birlikte böbrek taşı varsa uygun hastalarda taşlar aynı ameliyatta temizlenebilir.
Laparoskopik (kapalı) yaklaşım
Uygun hastalarda pyeloplasti, karın duvarına açılan birkaç küçük delikten kamera ve ince aletlerle yapılan laparoskopik yöntemle gerçekleştirilir. Açık cerrahiye göre genellikle daha küçük kesiler, daha az ağrı ve daha kısa hastanede kalış ile ilişkilidir. Ameliyat sırasında güvenlik gerektirdiğinde açık cerrahiye geçilebilir. Laparoskopinin genel ilkeleri için laparoskopik ürolojik cerrahi sayfasını inceleyebilirsiniz.
Diğer seçenekler
Bazı seçilmiş hastalarda, özellikle daha önce ameliyat edilmiş bölgede gelişen kısa darlıklarda, endoskopik kesi (endopyelotomi) veya balon genişletme değerlendirilebilir; ancak bu yöntemlerin kalıcılığı pyeloplastiye göre daha sınırlıdır. İşlevini büyük ölçüde yitirmiş bir böbrekte ise farklı seçenekler konuşulur.
Double-J stent ve iyileşme süreci
Ameliyatın sonunda, dikiş hattı iyileşirken idrarın rahat akması için böbrek ile mesane arasına double-J stent adı verilen ince bir tüp yerleştirilir. Stent genellikle birkaç hafta sonra, kısa bir sistoskopi işlemiyle çıkarılır.
Laparoskopik pyeloplasti sonrasında hastanede kalış genellikle 1–3 gündür. Hastalar ameliyat günü ya da ertesi gün ayağa kaldırılır. Stent dönemi boyunca sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, yan ağrısı ve idrarda hafif kanama görülebilir; bu yakınmalar genellikle stent çıkınca geçer. Ağır kaldırma ve yoğun egzersize dönüş zamanı kontrolde planlanır.
Riskler
Pyeloplasti genel olarak güvenli kabul edilen bir ameliyat olsa da her cerrahide olduğu gibi bazı riskler taşır: kanama, idrar yolu enfeksiyonu, dikiş hattından geçici idrar sızıntısı, stente bağlı yakınmalar ve nadiren darlığın tekrarlaması. Tekrarlayan darlıklarda yeniden ameliyat veya endoskopik girişim gerekebilir. Laparoskopiye özgü riskler ve açık cerrahiye geçme olasılığı ameliyat öncesinde ayrıntılı olarak konuşulur.
Ameliyat sonrası takip
Stent çıkarıldıktan sonra ilk ultrason ve kontrol diüretik renogramı genellikle birkaç ay içinde yapılır; sonraki kontroller hastanın durumuna göre planlanır. Başarı; şikâyetlerin geçmesi, böbreğin boşalmasının düzelmesi ve böbrek işlevinin korunmasıyla değerlendirilir. Boşalma düzelse bile böbrek havuzundaki genişliğin bir süre devam edebileceğini bilmek önemlidir. Çocuklarda takip, büyüme dönemi boyunca daha uzun süre sürdürülebilir.
Bursa’da UPJ darlığı ve pyeloplasti değerlendirmesi
Op. Dr. Mücahit Kabar, üroloji uzmanlık eğitimini Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği’nde tamamlamıştır. Bursa Nilüfer’de Özel Medicabil Nilüfer Hastanesi ve Özel Jimer Hastanesi’nde hidronefroz ve UPJ darlığı olan çocuk ve erişkin hastaları muayene etmekte, uygun hastalarda laparoskopik pyeloplasti uygulamaktadır. Böbrek ve idrar yolu hastalıklarına ilişkin bilimsel yayınlarına ayrıca ulaşabilirsiniz. Bursa dışından, farklı şehirlerden gelecek hastalar randevularını hastanelerin online randevu sayfalarından veya randevu hatlarından (Özel Medicabil Nilüfer Hastanesi, hafta içi 08.30–12.00, 444 8 112; Özel Jimer Hastanesi, hafta içi 13.00–17.00, 444 45 67) alabilir. Ellerindeki ultrason ve renogram sonuçlarını ve sorularını önceden WhatsApp üzerinden (0541 622 54 82) paylaşabilirler; diğer iletişim bilgileri iletişim sayfasında yer almaktadır.
