Harnleiterabgangsstenose und laparoskopische Pyeloplastik in Bursa, Türkei

Was ist eine Harnleiterabgangsstenose?

Der in der Niere gebildete Urin sammelt sich in einem trichterförmigen Hohlraum in der Mitte der Niere (Nierenbecken, Pelvis) und fließt von dort über den Harnleiter (Ureter) in die Harnblase. Die Stelle, an der das Nierenbecken in den Harnleiter übergeht, heißt Harnleiterabgang oder ureteropelviner Übergang (englisch UPJ).

Bei einer Harnleiterabgangsstenose lässt dieser Übergang den Urin nicht ungehindert abfließen. Der Urin staut sich im Nierenbecken, und das Hohlsystem der Niere erweitert sich; man spricht von einer Hydronephrose. Eine lang andauernde und ausgeprägte Abflussbehinderung kann dazu führen, dass das Nierengewebe mit der Zeit an Funktion verliert. Die Harnleiterabgangsstenose ist bei Kindern eine der häufigsten Ursachen einer Nierenerweiterung, kommt aber auch bei Erwachsenen vor.

Ursachen: angeborene und erworbene Stenose

Die angeborene (kongenitale) Stenose ist die häufigste Form. Der Harnleiterabschnitt am Übergang hat keine normale Muskelstruktur und kann den Urin nicht weitertransportieren; manchmal stört auch ein zu hoher Abgang des Harnleiters aus dem Nierenbecken den Abfluss. Eine weitere, bei Erwachsenen häufige Ursache ist ein Blutgefäß, das zum unteren Teil der Niere zieht, vor dem Harnleiter kreuzt (unteres Polgefäß) und den Übergang abdrückt.

Eine erworbene Stenose kann nach Steinen, nach früheren Operationen oder endoskopischen Eingriffen in diesem Bereich, nach Entzündungen und selten infolge von Tumoren entstehen.

Symptome

Bei Säuglingen und Kindern

Heute wird ein großer Teil der Harnleiterabgangsstenosen bereits im vorgeburtlichen (pränatalen) Ultraschall durch eine Erweiterung der kindlichen Niere entdeckt. Die meisten dieser Babys haben bei der Geburt keinerlei Beschwerden. Bei älteren Kindern können Bauch- oder Flankenschmerzen, Erbrechensattacken, Harnwegsinfektionen, Blut im Urin oder eine tastbare Schwellung im Bauch auftreten.

Bei Erwachsenen

• Flankenschmerzen, die besonders nach reichlicher Aufnahme von Flüssigkeit, Tee, Kaffee oder Alkohol zunehmen
• Wiederkehrende Harnwegsinfektionen, fieberhafte Nierenbeckenentzündung
• Bildung von Nierensteinen
• Blut im Urin

Bei manchen Erwachsenen verursacht die Stenose dagegen keinerlei Beschwerden und wird zufällig bei einem aus anderem Grund durchgeführten Ultraschall entdeckt.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Ziel ist es zu klären, ob die Erweiterung tatsächlich auf eine Abflussbehinderung zurückgeht und wie stark die Niere betroffen ist.

• Ultraschall: Ohne Strahlenbelastung; zeigt das Ausmaß der Erweiterung von Nierenbecken und Nierenkelchen sowie die Dicke des Nierengewebes. Bei Babys mit vorgeburtlich festgestellter Erweiterung erfolgt der erste Ultraschall meist einige Tage nach der Geburt, da die Urinproduktion in den ersten 48 Stunden gering ist und die Erweiterung dadurch kleiner erscheinen kann, als sie ist.
• Diurese-Nierenszintigrafie (MAG3- oder DTPA-Szintigrafie): Die zentrale Untersuchung für Diagnose und Operationsentscheidung. Sie zeigt den Anteil jeder Niere an der Gesamtfunktion (seitengetrennte Nierenfunktion) und wie schnell sich die Niere nach Gabe eines harntreibenden Medikaments entleert.
• Computertomografie (CT) oder MR-Urografie: Vor allem bei Erwachsenen hilfreich zur genauen Darstellung der Anatomie sowie zum Nachweis eines kreuzenden Gefäßes und begleitender Steine.
• Miktionszystourethrografie: Kann bei Kindern angefordert werden, wenn die Erweiterung möglicherweise durch einen Rückfluss von Urin aus der Blase in die Niere (vesikoureteraler Reflux) verursacht wird.
• Blut- und Urinuntersuchungen: Beurteilung der Nierenfunktion und einer möglichen Infektion.

Vorgehen bei Babys mit vorgeburtlich festgestellter Erweiterung

Eine Erweiterung der kindlichen Niere im Schwangerschaftsultraschall kann Eltern beunruhigen; bei den meisten dieser Babys ist die Erweiterung jedoch harmlos und bildet sich mit der Zeit zurück. Nach der Geburt wird in der Regel so vorgegangen:

1. Während der Schwangerschaft wird der Verlauf der Erweiterung per Ultraschall verfolgt; Zeitpunkt oder Art der Geburt ändern sich dadurch meist nicht.
2. In den ersten Tagen nach der Geburt (meist nach 48 Stunden) werden die Nieren des Babys erneut per Ultraschall beurteilt.
3. Je nach Ausmaß der Erweiterung wird einige Wochen später ein zweiter Ultraschall geplant; bei Bedarf werden eine Diurese-Nierenszintigrafie und eine Miktionszystourethrografie veranlasst.
4. Bei manchen Babys kann zur Vorbeugung von Harnwegsinfektionen eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen werden.
5. Babys mit leichter Erweiterung und erhaltener Nierenfunktion werden in bestimmten Abständen per Ultraschall kontrolliert.

Treten in dieser Zeit bei Ihrem Baby Fieber, Unruhe, Erbrechen oder Trinkschwierigkeiten auf, sollten Sie wegen einer möglichen Harnwegsinfektion umgehend einen Arzt aufsuchen.

Wann ist eine Operation notwendig?

Nicht jeder Patient mit Hydronephrose muss operiert werden. Insbesondere bei Babys bildet sich die Erweiterung oft mit der Zeit zurück oder bleibt stabil, ohne die Niere zu schädigen; diese Kinder werden mit regelmäßigem Ultraschall und bei Bedarf mit einer Szintigrafie kontrolliert. Bei Kindern werden Verlaufskontrolle und Operationsentscheidung im Rahmen der Kinderurologie gemeinsam mit den Eltern getroffen.

Eine Operation wird in der Regel in folgenden Situationen erwogen:

• Die Funktion der betroffenen Niere ist in der Szintigrafie deutlich vermindert oder nimmt im Verlauf ab
• Der Abfluss ist in der Szintigrafie deutlich gestört und die Erweiterung nimmt im Verlauf zu
• Es bestehen Beschwerden wie Flankenschmerzen
• Wiederkehrende Infektionen oder fieberhafte Nierenbeckenentzündungen
• Bildung von Nierensteinen im Zusammenhang mit der Stenose

Die Entscheidung wird individuell getroffen, indem alle diese Befunde zusammen mit Untersuchungs- und Testergebnissen bewertet werden.

Behandlung: laparoskopische Pyeloplastik

Pyeloplastik nach Anderson-Hynes

Die chirurgische Standardbehandlung der Harnleiterabgangsstenose ist die Pyeloplastik (Nierenbeckenplastik). Bei der am häufigsten angewandten Technik, der Pyeloplastik nach Anderson-Hynes (dismembered), wird wie folgt vorgegangen:

1. Der verengte Übergangsabschnitt wird vollständig entfernt.
2. Ein stark erweitertes Nierenbecken wird bei Bedarf verkleinert und neu geformt.
3. Das Ende des Harnleiters wird so eröffnet, dass eine weite Öffnung entsteht, und spannungsfrei an den tiefsten Punkt des Nierenbeckens genäht.
4. Liegt ein kreuzendes Gefäß vor, wird es geschont und die neue Verbindung vor das Gefäß verlagert.

Bestehen zusätzlich Nierensteine, können diese bei geeigneten Patienten in derselben Operation entfernt werden.

Laparoskopischer (minimalinvasiver) Zugang

Bei geeigneten Patienten wird die Pyeloplastik laparoskopisch durchgeführt – mit Kamera und feinen Instrumenten über einige kleine Zugänge in der Bauchwand. Im Vergleich zur offenen Operation geht dies in der Regel mit kleineren Schnitten, weniger Schmerzen und einem kürzeren Klinikaufenthalt einher. Wenn es die Sicherheit während der Operation erfordert, kann auf eine offene Operation gewechselt werden. Die allgemeinen Grundlagen der Laparoskopie finden Sie auf der Seite laparoskopische Urologie.

Weitere Möglichkeiten

Bei manchen ausgewählten Patienten, vor allem bei kurzen Stenosen in einem bereits voroperierten Bereich, kann eine endoskopische Schlitzung (Endopyelotomie) oder eine Ballondilatation in Betracht gezogen werden; die Dauerhaftigkeit dieser Verfahren ist jedoch begrenzter als die der Pyeloplastik. Bei einer Niere, die ihre Funktion weitgehend verloren hat, werden andere Optionen besprochen.

Doppel-J-Stent und Heilungsverlauf

Am Ende der Operation wird zwischen Niere und Blase ein dünner Schlauch, der sogenannte Doppel-J-Stent (DJ-Katheter), eingelegt, damit der Urin ungehindert abfließen kann, während die Naht abheilt. Der Stent wird meist nach einigen Wochen mit einer kurzen Zystoskopie entfernt.

Nach einer laparoskopischen Pyeloplastik dauert der Klinikaufenthalt meist 1–3 Tage. Die Patienten werden am Operationstag oder am Folgetag mobilisiert. Während der Stentzeit können häufiger Harndrang, Brennen beim Wasserlassen, Flankenschmerzen und leichtes Blut im Urin auftreten; diese Beschwerden verschwinden in der Regel nach Entfernung des Stents. Wann schweres Heben und intensives Training wieder möglich sind, wird bei der Kontrolluntersuchung festgelegt.

Risiken

Die Pyeloplastik gilt allgemein als sichere Operation, birgt aber wie jeder chirurgische Eingriff einige Risiken: Blutung, Harnwegsinfektion, vorübergehendes Austreten von Urin an der Naht, stentbedingte Beschwerden und selten eine erneute Stenose. Bei einer erneuten Stenose kann eine weitere Operation oder ein endoskopischer Eingriff erforderlich werden. Laparoskopiespezifische Risiken und die Möglichkeit eines Wechsels zur offenen Operation werden vor dem Eingriff ausführlich besprochen.

Nachsorge nach der Operation

Nach Entfernung des Stents werden der erste Ultraschall und eine Kontroll-Diurese-Nierenszintigrafie meist innerhalb einiger Monate durchgeführt; weitere Kontrollen werden je nach Verlauf geplant. Der Erfolg wird am Verschwinden der Beschwerden, am verbesserten Abfluss der Niere und am Erhalt der Nierenfunktion gemessen. Wichtig zu wissen: Auch wenn sich der Abfluss normalisiert, kann die Erweiterung des Nierenbeckens noch eine Zeit lang bestehen bleiben. Bei Kindern kann die Nachsorge während der Wachstumsphase über einen längeren Zeitraum fortgeführt werden.

Behandlung in Bursa, Türkei

Op. Dr. Mücahit Kabar hat Medizin an der Medizinischen Fakultät der Uludağ-Universität studiert und seine Facharztausbildung in Urologie am Ankara Training and Research Hospital (Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi) abgeschlossen. Er untersucht Kinder und Erwachsene mit Hydronephrose und Harnleiterabgangsstenose und führt bei geeigneten Patienten die laparoskopische Pyeloplastik durch. Seine wissenschaftlichen Veröffentlichungen zu Erkrankungen der Niere und der Harnwege können Sie ebenfalls einsehen. Er behandelt Patienten in Bursa-Nilüfer an zwei Kliniken: im Özel Medicabil Nilüfer Hastanesi (werktags 08:30–12:00 Uhr, +90 444 8 112) und im Özel Jimer Hastanesi (werktags 13:00–17:00 Uhr, +90 444 45 67).

Die Sprechstunde findet auf Englisch oder Türkisch statt. Die Abteilungen für internationale Patienten der Kliniken, die über die Zulassung für Gesundheitstourismus in der Türkei verfügen, helfen bei Bedarf mit Dolmetschern, Transfers und Unterkunft. Ihren Termin buchen Sie über die Online-Terminbuchung oder die Terminhotline des Krankenhauses: werktags von 08:30 bis 12:00 Uhr im Özel Medicabil Nilüfer Hastanesi (+90 444 8 112), von 13:00 bis 17:00 Uhr im Özel Jimer Hastanesi (+90 444 45 67). Für Fragen und um vorhandene Ultraschall- und Szintigrafiebefunde vorab zu senden, steht Ihnen WhatsApp (+90 541 622 54 82) zur Verfügung. Die endgültige Behandlungsentscheidung fällt nach der Untersuchung vor Ort. Mehr dazu auf der Seite für Patienten aus dem Ausland und auf der Kontaktseite.