RIRS nedir?
RIRS, açık adıyla retrograd intrarenal cerrahi, böbrek taşlarının ciltte herhangi bir kesi yapılmadan tedavi edildiği endoskopik bir yöntemdir. “Retrograd” ifadesi, böbreğe idrarın akış yönünün tersinden, yani idrar kanalı (üretra), mesane ve üreter yoluyla ulaşıldığını anlatır.
İşlemde kullanılan fleksibl (bükülebilir) üreterorenoskop, ucu yönlendirilebilen, oldukça ince bir kameradır. Bu sayede böbreğin farklı odacıklarına (kalikslere), hatta ulaşılması zor olan alt kısımlarına kadar ilerlenebilir. Taş görüldükten sonra endoskopun içinden geçirilen ince bir lazer lifiyle taş küçük parçalara ayrılır ya da toz haline getirilir. Bu nedenle halk arasında lazerle böbrek taşı ameliyatı olarak da bilinir.
RIRS hangi durumlarda uygulanır?
Tedavi seçimi her zaman taşın boyutu, yeri, sertliği ve hastanın genel durumu birlikte değerlendirilerek yapılır. RIRS’in sıklıkla tercih edildiği durumlar şunlardır:
- 2 cm’den küçük böbrek taşları
- ESWL ile kırılamayan ya da tomografide sert görünen taşlar
- Böbreğin alt kısmındaki (alt kaliks) taşlar; bu bölgedeki taş parçaları ESWL sonrası kolay düşmeyebilir
- Kan sulandırıcı ilaç kullanan ve bu ilacı bırakması uygun olmayan hastalar
- Fazla kilolu (obez) hastalar; vücut dışından şok dalgasının taşa ulaşması zorlaşabilir
- Böbreğin yerleşim ya da yapısında doğuştan farklılıklar bulunan seçilmiş hastalar
- Hem böbrekte hem üreterde taşı olan hastalarda aynı seansta tedavi
Uygun hastalarda 2 cm’den büyük taşlarda da RIRS uygulanabilir; ancak bu durumda birden fazla seans gerekebileceği ve PNL’nin de bir seçenek olduğu hastayla ayrıca konuşulur.
Ameliyat öncesi hazırlık
Tedavi planlaması çoğunlukla kontrastsız bilgisayarlı tomografi ile yapılır. Tomografi; taşın boyutunu, yerini, yoğunluğunu ve böbreğin anatomisini gösterir.
Ameliyattan önce idrar tahlili ve idrar kültürü istenir. İdrar yolu enfeksiyonu varsa ameliyattan önce tedavi edilmesi gerekir. Kan tahlilleri ve anestezi değerlendirmesi yapılır. Kullanılan ilaçlar, özellikle kan sulandırıcılar, hekimle mutlaka paylaşılmalıdır.
Bazı hastalarda üreter, endoskopun güvenle geçmesine izin vermeyecek kadar dar olabilir. Bu durumda zorlamak yerine önce bir double-J stent takılır ve üreterin genişlemesi için birkaç hafta beklenip RIRS ikinci bir seansta yapılır.
RIRS nasıl yapılır?
- Hasta genel veya spinal anestezi altındayken önce mesaneye girilir ve üretere ince bir kılavuz tel yerleştirilir.
- Gerekirse üreter boyunca, endoskopun rahat geçişini sağlayan ince bir kılıf (üreteral erişim kılıfı) yerleştirilir.
- Bükülebilir üreterorenoskop böbreğe ilerletilir ve taş görüntülenir.
- Taş, lazer enerjisiyle kırılır veya toz haline getirilir. Uygun büyüklükteki parçalar ince bir sepet kateterle dışarı alınabilir; toz haline gelen parçalar ise idrarla atılır.
- Böbrek kontrol edilir ve ihtiyaç varsa geçici bir double-J stent takılarak işlem sonlandırılır.
Double-J stent nedir, neden takılır?
Double-J stent, böbrek ile mesane arasına yerleştirilen, iki ucu kıvrık, ince ve yumuşak bir tüptür. Ameliyat sonrası gelişebilecek ödem ya da küçük taş parçalarının idrar akışını tıkamasını önlemeye yardımcı olur. Stent dışarıdan görünmez.
Stent her hastada gerekmez; karar ameliyat sırasında verilir. Stent takılan hastalarda sık idrara çıkma, sıkışma hissi, idrarda hafif kanama ve idrar yaparken yan ağrısı görülebilir. Bu yakınmalar genellikle stent çıkarılınca geçer. Stentin çıkarılma tarihi taburculukta planlanır ve zamanında çıkarılması çok önemlidir; unutulan stentlerde taşlaşma ve enfeksiyon gelişebilir.
İyileşme süreci
- Hastaların çoğu aynı gün ya da ertesi gün taburcu olur.
- İlk günlerde idrarda hafif kanama ve yanma görülebilir; bol sıvı alımıyla genellikle kısa sürede azalır.
- Masa başı işlere çoğunlukla birkaç gün içinde dönülebilir.
- Tedavinin sonucu, birkaç hafta sonra yapılan kontrol görüntülemesi ile değerlendirilir. Kalan anlamlı taş parçası varsa ek bir işlem gerekebilir.
Eve döndükten sonra nelere dikkat edilmeli?
- Gün boyuna yayarak bol sıvı için; idrarın açık renkte olması hedeflenir.
- Hekiminizin önerdiği ağrı kesici ve diğer ilaçları düzenli kullanın.
- İlk günlerde ağır kaldırma ve zorlayıcı egzersizden kaçının; hafif yürüyüşler yapılabilir.
- Kan sulandırıcı ilaçlara ne zaman yeniden başlanacağını hekiminize danışın.
- Stent çıkarma ve kontrol randevularınızı aksatmayın.
RIRS’in avantajları ve sınırlılıkları
RIRS’in en belirgin avantajı, ciltte kesi olmaması ve taşın doğrudan görülerek kırılabilmesidir. Bu sayede ESWL’nin yetersiz kalabildiği sert taşlarda ve böbreğin ulaşılması zor bölgelerindeki taşlarda etkin bir seçenek sunar. Kanama riskinin düşük olması, kan sulandırıcı kullanan hastalarda da uygulanabilmesini sağlar. Hastanede kalış süresi kısadır ve günlük yaşama dönüş genellikle hızlıdır.
Bununla birlikte RIRS bazı sınırlılıklara da sahiptir. Genel veya spinal anestezi gerektirir. Çok büyük taşlarda işlem uzayabilir ve birden fazla seans gerekebilir. Stent takılan hastalarda stentin yol açtığı yakınmalar birkaç gün ile birkaç hafta sürebilir. Bu nedenle yöntem seçimi, hastanın beklentileri de konuşularak birlikte yapılır.
Olası riskler
RIRS, kesi gerektirmeyen ve genel olarak güvenli kabul edilen bir yöntemdir. Yine de her cerrahi işlem gibi bazı riskleri vardır:
- İdrarda kanama (çoğunlukla hafif ve geçici)
- İdrar yolu enfeksiyonu ve ateş; nadiren yatarak tedavi gerektirebilir
- Stente bağlı yakınmalar
- Üreterde yaralanma; nadir görülür ve çoğunlukla stentle iyileşir
- Kalan taş parçaları nedeniyle ikinci bir seans ihtiyacı
Taburculuk sonrasında yüksek ateş, titreme, dayanılmaz ağrı veya idrarın belirgin azalması durumunda vakit kaybetmeden başvurulmalıdır.
RIRS, ESWL ve PNL karşılaştırması
- ESWL: Vücut dışından şok dalgasıyla taş kırılır; çoğunlukla anestezi gerekmez. Sert taşlarda, alt kaliks taşlarında ve kilolu hastalarda etkinliği azalabilir; birden fazla seans gerekebilir.
- RIRS: Kesi yoktur; taş doğrudan görülerek lazerle kırılır. Anestezi gerektirir ve stent takılması gündeme gelebilir.
- PNL: Bel bölgesinden açılan küçük bir kanalla böbreğe girilir. 2 cm’den büyük ve mercan (staghorn) taşlarda tek seansta yüksek temizlik sağlar. Ayrıntılar için PNL sayfasını inceleyebilirsiniz.
Hangi yöntemin uygun olduğu, muayene ve tomografi sonrası kişiye özel olarak belirlenir. Genel bilgi için böbrek taşı tedavisi sayfasına bakabilirsiniz.
Bursa’da RIRS değerlendirmesi
Op. Dr. Mücahit Kabar, üroloji uzmanlık eğitimini Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği’nde tamamlamıştır. Obez hastalarda retrograd intrarenal cerrahinin etkinliği ve çapraz kaynaşık ektopik böbrekte RIRS uygulaması üzerine uluslararası hakemli dergilerde yayımlanmış bilimsel çalışmaları bulunmaktadır. Bursa Nilüfer’de Özel Jimer Hastanesi ve Özel Medicabil Nilüfer Hastanesi’nde böbrek taşı hastalarını muayene etmektedir. Randevu ve iletişim bilgileri için iletişim sayfasını ziyaret edebilirsiniz.
